ЗАЯВКА № 5778 от 01.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Промышленный район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение " Школа № 53" городского округа Самара
Краткое название МБОУ Школа 53
Адрес Московское Шоссе, 101
Руководитель (директор) Ирина Александровна Липенская
Телефон +7(846)9516921
Веб-сайт 53 школа.РФ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Старкова Валерия Сергеевна 9 22.08.2003 163 Нападающий
2 Большакова Ольга Алексеевна 9 03.09.2003 160 Центровой
3 Васина Арина Максимовна 9 21.03.2003 160 Нападающий
4 Капкина Виктория Романовна 9 15.05.2003 165 Нападающий
5 Тычкова Маргарита Александровна 8 17.02.2004 159 Нападающий
6 Климанова Яна Александровна 9 03.03.2004 155 Нападающий
7 Корнева Виктория Сергеевна 8 15.10.2003 157 Защитник
8 Ивашина Милана Дмитриевна 8 11.06.2005 156 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фролов Евгений Иванович 29.06.1988 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Школа 53
Ирина Александровна Липенская  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Школа 53
Фролов Евгений Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).