Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 352 от 11.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Промышленный район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение " Школа № 53" городского округа Самара
Краткое название МБОУ Школа 53
Адрес Московское Шоссе, 101
Руководитель (директор) Ирина Александровна Липенская
Телефон +7(846)9516921
Веб-сайт 53 школа.РФ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ирков Ян Алексеевич 9 10.04.2003 180 Центровой
2 Рогожин Егор Дмитриевич 9 07.01.2004 175 Защитник
3 Вертелецкий Ярослав Андреевич 9 12.10.2003 175 Защитник
4 Малолетнев Георгий Алексеевич 9 21.09.2003 165 Разыгрывающий
5 Громыко Константин Дмитириевич 8 31.12.2004 175 Нападающий
6 Клементьев Кирилл Дмитриевич 9 22.06.2006 175 Центровой
7 Маракулин Илья Дмитриевич 9 09.03.2003 170 Центровой
8 Малютин Даниил Алексеевич 9 14.03.2003 170 Центровой
9 Зотеев Иван Владимирович 8 26.11.2004 170 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фрололв Евгений Иванович 29.06.1988 Тренер [email protected]
2 Фролова Дарья Леонидовна 13.12.1987 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Школа 53
Ирина Александровна Липенская  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Школа 53
Фрололв Евгений Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).