ЗАЯВКА № 12379-181 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СФО
Регион Кемеровская область
Муниципальное образование город Новокузнецк
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное нетиповое общеобразовательное учреждение "Лицей № 11"
Краткое название МБНОУ "Лицей № 11"
Адрес 654079, Россия, Кемеровская область, г.Новокузнецк, проезд Коммунаров, 5
Руководитель (директор) Пересыпкин Владимир Николаевич
Телефон +7(384)3200881
Веб-сайт http://lizey11.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бащенко Юлия Николаевна 8 14.06.2004 170 Нападающий
2 Питкянен Софья Руслановна 11 17.01.2001 185 Центровой
3 Глыб Елизавета Алексеевна 7 15.04.2005 165 Защитник
4 Плономарева Ксения Олеговна 7 15.12.2004 167 Центровой
5 Еременко Екатерина Владимировна 7 04.05.2005 164 Центровой
6 Землянская Вероника Александровна 7 09.06.2006 168 Центровой
7 Харченко Екатерина Евгеньевич 9 31.05.2003 174 Центровой
8 Попова Анна Александровна 7 15.09.2005 160 Защитник
9 Протасевич Виктория Дмитриевна 7 27.02.2005 165 Защитник
10 Волкова Дарья Олеговна 9 20.12.2002 170 Защитник
11 Тарасова Екатерина Александровна 11 08.05.2001 175 Нападающий
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Пудовкин Павел Васильевич 15.10.1972 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБНОУ "Лицей № 11"
Пересыпкин Владимир Николаевич  
Подпись Печать
Главный тренер МБНОУ "Лицей № 11"
Пудовкин Павел Васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).