ЗАЯВКА № 11076 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Кемеровская область
Муниципальное образование город Новокузнецк
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное нетиповое общеобразовательное учреждение "Лицей № 11"
Краткое название МБНОУ "Лицей № 11"
Адрес 654079, Россия, Кемеровская область, г.Новокузнецк, проезд Коммунаров, 5
Руководитель (директор) Пересыпкин Владимир Николаевич
Телефон +7(384)3200881
Веб-сайт http://lizey11.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Турутин Владимир Сергеевич 9 16.05.2003 191 Тяжелый форвард
2 Бражников Евгений Александрович 9 24.03.2003 179 Защитник
3 Головков Александр Сергеевич 9 02.10.2003 180 Нападающий
4 Королёв Дмитрий Алексеевич 11 12.08.2001 185 Тяжелый форвард
5 Мельников Александр Сергеевич 11 10.12.2001 184 Нападающий
6 Крыловецкий Александр Дмитриевич 9 06.01.2003 165 Защитник
7 Балясников Николай Викторович 10 23.11.2002 175 Разыгрывающий
8 Клочков Артём Романович 9 22.07.2003 164 Защитник
9 Панченко Леонид Константинович 11 19.09.2001 180 Защитник
10 Казимиров Вадим Александрович 11 06.06.2001 195 Центровой
11 Попов Валерий Юрьевич 9 07.05.2003 175 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Пудовкин Павел Васильевич 15.10.1972 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБНОУ "Лицей № 11"
Пересыпкин Владимир Николаевич  
Подпись Печать
Главный тренер МБНОУ "Лицей № 11"
Пудовкин Павел Васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).