Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17109-6634 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЮФО
Регион Астраханская область
Муниципальное образование Ахтубинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Пологозаймищенская основная общеобразовательная школа МО "Ахтубинский район"
Краткое название МБОУ "Пологозаймищенская ООШ"
Адрес 416512 ул. Братская д.5
Руководитель (директор) Кузьмина Алла Борисовна
Телефон +7(851)4156432
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Губин Данил Николаевич 9 13.05.2003 168 Защитник
2 Калашников Данил Юрьевич 9 27.07.2003 170 Нападающий
3 Нестеренко Николай Алексеевич 9 11.06.2003 167 Легкий форвард
4 Сарсеев Арсен Зинурович 9 18.12.2002 165 Разыгрывающий
5 Сарсынгулов Дамир Канатович 9 23.03.2003 161 Защитник
6 Улисько Андрей Алексеевич 9 05.03.2003 171 Центровой
7 Улисько Александр Алексеевич 8 22.09.2004 163 Защитник
8 Черкешев Рамиль Андреевич 8 15.04.2004 160 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кузьмин Сергей Иванович 28.07.1983 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Пологозаймищенская ООШ"
Кузьмина Алла Борисовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Пологозаймищенская ООШ"
Кузьмин Сергей Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).