ЗАЯВКА № 16979-9233 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Кинель
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа №4 п.г.т. Алексеевка городского округа Кинель Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ №4 г.о. Кинель
Адрес ул. Гагарина 8
Руководитель (директор) Ходаковская Валентина Станиславовна
Телефон +7(937)2005948
Веб-сайт http://gboysosh4.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Апанасов Андрей Сергеевич 10 03.07.2002 174 Легкий форвард
2 Марин Владислав Евгеньевич 10 23.05.2002 170 Нападающий
3 Ганиев Амаль Фарходович 7 19.12.2004 174 Разыгрывающий
4 Авдеев Николай Евгеньевич 7 22.05.2005 171 Центровой
5 Яковлев Илья Сергеевич 7 23.12.2005 168 Нападающий
6 Кобилов Мухаммаджон Рахимжон угли 7 19.07.2003 170 Защитник
7 Николаев Вадим Андреевич 8 07.05.2004 172 Разыгрывающий
8 Петушков Игорь Игоревич 8 18.12.2004 168 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Полынский Вадим Витальевич 07.09.1991 Главный тренер [email protected]
2 Полынский Виталий Георгиевич 24.09.1965 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №4 г.о. Кинель
Ходаковская Валентина Станиславовна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ №4 г.о. Кинель
Полынский Вадим Витальевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).