ЗАЯВКА № 3591 от 26.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Пучежский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Лицей города Пучеж
Краткое название МБОУ Лицей г. Пучеж
Адрес Ивановская область, г. Пучеж, ул.Ленина, 41
Руководитель (директор) Шумакова Елена Васильевна
Телефон +7(493)4521154
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Натенадзе Максим Сергеевич 11 26.04.2001 180 Нападающий
2 Вольф Артём Игоревич 11 28.04.2001 181 Защитник
3 Кузнецов Дмитрий Сергеевич 11 07.11.2001 178 Защитник
4 Бабкин Роман Сергеевич 10 30.06.2002 174 Нападающий
5 Яшин Анатолий Сергеевич 11 31.07.2002 168 Разыгрывающий
6 Смирнов Никита Сергеевич 11 07.01.2001 169 Защитник
7 Иванов Илья Александрович 10 27.06.2002 183 Центровой
8 Варегин Илья Михайлович 9 01.01.2004 167 Разыгрывающий
9 Егоров Артём Леонидович 11 02.07.2001 180 Разыгрывающий
10 Егоров Сергей Николаевич 10 26.10.2002 169 Легкий форвард
11 Соколов Илья Михайлович 10 09.07.2002 178 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Скворцов Евгений Станислававич 31.03.1969 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Лицей г. Пучеж
Шумакова Елена Васильевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Лицей г. Пучеж
Скворцов Евгений Станислававич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).