ЗАЯВКА № 16273-7161 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Кировский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Лицей авиационного профиля №135" городского округа Самара
Краткое название МБОУ ЛАП №135 г.о. Самара
Адрес 443077, Самара, ул. Свободы, д.129
Руководитель (директор) Копытин Сергей Юрьевич
Телефон +7(846)9954245
Веб-сайт lap-samara.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сенько Никита Евгеньевич 11 15.06.2001 184 Центровой
2 Синельник Карим Эльдарович 11 01.01.2001 177 Нападающий
3 Карпов Николай Владимирович 10 27.04.2002 178 Разыгрывающий
4 Пронин Илья Сергеевич 11 04.09.2001 187 Защитник
5 Сысоев Данил Юрьевич 11 11.05.2001 182 Легкий форвард
6 Артюков Дмитрий Андреевич 11 06.03.2001 188 Защитник
7 Христолюбов Артем Вячеславович 9 27.07.2003 187 Центровой
8 Нагрецкий Богдан Игоревич 9 30.11.2002 179 Защитник
9 Климов Марк Алексеевич 9 25.04.2003 184 Защитник
10 Доманин Анатолий Валерьевич 9 28.03.2003 179 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Власова Татьяна Александровна 16.11.1971 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ЛАП №135 г.о. Самара
Копытин Сергей Юрьевич  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ ЛАП №135 г.о. Самара
Власова Татьяна Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).