ЗАЯВКА № 12954-1191 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Приволжский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казённое общеобразовательное учреждение основная школа №12 г.Приволжска
Краткое название МКОУ ОШ №12 г.Приволжска
Адрес 155550, город Приволжск, улица Коминтерновская, дом 36
Руководитель (директор) Епифанова Ольга Сергеевна
Телефон +7(962)1586872
Веб-сайт https://portal.iv-edu.ru/dep/mouoprivolg/privolgskiyrn_shcool12/Lists/news/AllItems.aspx . Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Белов Иван Валерьевич 9 09.04.2003 176 Защитник
2 Бондаренко Денис Александрович 9 06.12.2002 178 Защитник
3 Бурков Алексей Романович 9 01.10.2003 180 Центровой
4 Голубев Алексей Владимирович 9 16.09.2003 180 Защитник
5 Груздев Даниил Александрович 9 07.10.2003 176 Нападающий
6 Каузов Егор Сергеевич 9 03.06.2003 176 Нападающий
7 Орлов Дмитрий Владимирович 9 29.07.2003 175 Нападающий
8 Потехин Вячеслав Павлович 9 26.05.2003 180 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Соловьёв Олег Александрович 16.03.1970 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ ОШ №12 г.Приволжска
Епифанова Ольга Сергеевна  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ ОШ №12 г.Приволжска
Соловьёв Олег Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).