ЗАЯВКА № 17887-947 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Город Тверь Заволжский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Казенное Образовательное Учреждение "Тверская Школа-интернат №1"
Краткое название ГКОУ «Тверская школа-интернат № 1»
Адрес 170021, Г. Тверь, Ул.Дачная, Д.62
Руководитель (директор) Мякинникова Нина Владимировна
Телефон +7(904)0133995
Веб-сайт http://gouschool1tver.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мандрыкин Максим Игоревич 8 23.03.2002 170 Центровой
2 Чистяков Максим Геннадьевич 9 12.04.2002 170 Центровой
3 Близницов Кирилл Артемович 9 27.11.2002 173 Защитник
4 Беляков Валерий Сергеевич 9 19.01.2002 174 Нападающий
5 Монкудогаров Аян Немирович 8 01.03.2002 165 Разыгрывающий
6 Жестков Максим Дмитриевич 8 22.11.2004 165 Нападающий
7 Ливин Константин Сергеевич 8 18.06.2002 170 Нападающий
8 Иванов Сергей Игоревич 8 01.02.2002 170 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Суворов Александр Валерьевич 08.03.1990 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГКОУ «Тверская школа-интернат № 1»
Мякинникова Нина Владимировна  
Подпись Печать
Тренер ГКОУ «Тверская школа-интернат № 1»
Суворов Александр Валерьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).