ЗАЯВКА № 14481-5142 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование Жиздринский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Акимовская основная общеобразовательная школа"
Краткое название МКОУ "Акимовская ООШ"
Адрес д. Акимовка, ул.Центральная, д.68, Жиздринского района, Калужской области
Руководитель (директор) Проскурнина Татьяна Владимировна
Телефон +7(920)8948114
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Акимов Никита Робертович 9 11.12.2003 170 Нападающий
2 Печкуров Дмитрий Олегович 9 27.03.2003 168 Защитник
3 Разливаев Максим Николаевич 9 18.11.2003 171 Тяжелый форвард
4 Мальцев Николай Николаевич 8 12.07.2004 165 Легкий форвард
5 Рыбин Владимир Евгеньевич 7 21.10.2005 167 Центровой
6 Кретов Александр Сергеевич 7 16.12.2004 164 Разыгрывающий
7 Бартенков Кирилл Романович 6 20.05.2006 160 Центровой
8 Имподистов Егор Викторович 6 21.12.2005 162 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чекан Раиса Петровна 16.04.1970 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Акимовская ООШ"
Проскурнина Татьяна Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "Акимовская ООШ"
Чекан Раиса Петровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).