ЗАЯВКА № 3845 от 27.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Кемеровская область
Муниципальное образование Промышленновский район
Общеобразовательная организация
Полное название Губернаторское бюджетное нетиповое образовательное учреждение "Губернаторская кадетская школа-интернат МЧС»
Краткое название «ГБ НОУ "ГКШИ МЧС"»
Адрес Кемеровская область, Промышленновский район, п. Плотниково, ул. Полевая 1 б
Руководитель (директор) Савельев Владимир Константинович
Телефон +7(384)2657938
Веб-сайт www.korpmchs.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Романенко Владислав Витальевич 11 26.02.2001 177 Нападающий
2 Мотошов Александр Александрович 11 22.10.2001 178 Защитник
3 Никитенко Данила Алексеевич 11 12.06.2001 170 Разыгрывающий
4 Соловьев Роман Игоревич 11 04.08.2001 185 Защитник
5 Корчуганов Артем Андреевич 11 05.10.2001 168 Разыгрывающий
6 Севидов Сергей Евгеньевич 11 22.10.2000 197 Центровой
7 Васькин Владислав Константинович 10 11.12.2001 169 Легкий форвард
8 Александров Никита Андреевич 10 30.03.2003 174 Защитник
9 Шертухов Никита Кириллович 10 13.07.2002 188 Тяжелый форвард
10 Шилов Владислав Сергеевич 10 06.07.2002 165 Нападающий
11 Шилов Никита Сергеевич 10 06.07.2002 166 Нападающий
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Павлов Максим Сергеевич 13.06.1985 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель «ГБ НОУ "ГКШИ МЧС"»
Савельев Владимир Константинович  
Подпись Печать
Тренер «ГБ НОУ "ГКШИ МЧС"»
Павлов Максим Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).