ЗАЯВКА № 254 от 10.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Тагилстроевский район города Нижнего Тагила
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №12
Краткое название МБОУ СОШ №12
Адрес 622042, город Нижний Тагил, ул. Жуковского 5 "А"
Руководитель (директор) Покровская Елена Юрьевна
Телефон +7(343)5434079
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Спирин Алексей Владимирович 9 24.10.2002 172 Нападающий
2 Соловьёв Даниил Александрович 11 07.12.2000 180 Защитник
3 Россохин Роман Витальевич 7 22.12.2004 154 Защитник
4 Глушков Андрей Дмитриевич 6 04.06.2006 154 Нападающий
5 Керимов Форман Гусейн Оглы 9 05.03.2003 190 Защитник
6 Моисеев Дмитрий Алексеевич 8 27.03.2004 168 Защитник
7 Малев Григорий Иванович 9 06.06.2003 177 Нападающий
8 Райторовский Николай Андреевич 9 13.03.2003 178 Центровой
9 Демидов Ростислав Сергеевич 10 30.09.2002 175 Разыгрывающий
10 Градобоев Алексей Олегович 9 30.03.2003 170 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 кокшарова Лариса Владимировна 09.05.1969 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №12
Покровская Елена Юрьевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №12
кокшарова Лариса Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).