ЗАЯВКА № 14691-8552 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Борский район
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа «Образовательный центр» с. Петровка муниципального района Борский Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ с. Петровка
Адрес 446685, Самарская область, муниципальный район Борский, село Петровка, улица Советская, дом 44А
Руководитель (директор) Панарина Ирина Александровна
Телефон +7(927)7392913
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Петрюк Артем Викторович 11 11.07.2001 175 Нападающий
2 Макеев Глеб Александрович 10 11.03.2002 170 Защитник
3 Зарипов Рамиль Минневилович 11 03.02.2002 180 Нападающий
4 Усачев Артем Павлович 9 16.03.2003 178 Центровой
5 Миронеско Владимир Александрович 9 25.09.2002 175 Разыгрывающий
6 Лобкарев Данила Сергеевич 9 19.03.2003 170 Защитник
7 Ярыгин Григорий Алексеевич 9 01.06.2003 170 Нападающий
8 Быков Дмитрий Андреевич 11 03.01.2001 180 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Горлова Лариса Александровна 21.02.1949 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ с. Петровка
Панарина Ирина Александровна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ с. Петровка
Горлова Лариса Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).