ЗАЯВКА № 5574 от 30.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование городской округ г. Выкса
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя школа №12 городского округа город Выкса
Краткое название МБОУ СШ №12
Адрес 607060,г.о.г. Выкса,ул. Островского, зд.75
Руководитель (директор) Пиюков Михаил Михайлович
Телефон +7(831)7734223
Веб-сайт school12-vyksa.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Блинов Александр Ярославович 9 29.12.2002 174 Нападающий
2 Сахаров Даниил Сергеевич 10 20.06.2002 180 Защитник
3 Шеманихин Егор Дмитриевич 11 06.05.2001 191 Защитник
4 Калинкин Степан Сергеевич 10 09.10.2002 183 Центровой
5 Калповский Андрей Олегович 11 16.08.2001 195 Центровой
6 Черкасов Егор Антонович 11 08.09.2001 187 Нападающий
7 Торгашов Даниил Анатольевич 11 08.04.2001 187 Защитник
8 Калачев Яков Максимович 9 30.08.2003 185 Нападающий
9 Соколов Павел Олегович 9 29.08.2003 179 Нападающий
10 Шмелев Максим Сергеевич 9 25.12.2003 180 Нападающий
11 Панкратов Андрей Михайлович 11 12.10.2001 182 Разыгрывающий
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Казаров Юрий Викторович 14.04.1963 Главный тренер [email protected]
2 Балюра Елена Александровна 05.01.1966 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СШ №12
Пиюков Михаил Михайлович  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СШ №12
Казаров Юрий Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).