ЗАЯВКА № 5524 от 30.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование городской округ г. Выкса
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя школа №12 городского округа город Выкса
Краткое название МБОУ СШ №12
Адрес 607060,г.о.г. Выкса,ул. Островского, зд.75
Руководитель (директор) Пиюков Михаил Михайлович
Телефон +7(831)7734223
Веб-сайт school12-vyksa.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мартынова Маргарита Сергеевна 11 11.10.2001 170 Центровой
2 Кузьмина Елизавета Николаевна 11 25.06.2001 172 Нападающий
3 Рыжкова Анастасия Игоревна 10 31.07.2002 170 Защитник
4 Колобаева Алина Валерьевна 10 21.09.2002 165 Защитник
5 Сынкова Анастасия Максимовна 10 05.03.2002 172 Разыгрывающий
6 Никулина София Анатольевна 10 18.08.2002 167 Нападающий
7 Васячкина Дарья Игоревна 8 25.03.2004 168 Нападающий
8 Бодрова Анастасия Евгеньевна 8 05.07.2004 171 Нападающий
9 Кульпина Галина Сергеевна 8 04.02.2004 171 Защитник
10 Зайцева Дарья Николаевна 7 19.01.2006 170 Защитник
11 Лукошкина Виктория Сергеевна 9 15.09.2003 170 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Казаров Юрий Викторович 14.04.1963 Главный тренер [email protected]
2 Балюра Елена Александровна 05.01.1966 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СШ №12
Пиюков Михаил Михайлович  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СШ №12
Казаров Юрий Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).