ЗАЯВКА № 13637-4629 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Псковская область
Муниципальное образование Себежский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Себежская Средняя Общеобразовательная Школа"
Краткое название МБОУ "Себежская СОШ"
Адрес Псковская Область Город Себеж Улица Пролетарская Дом 1А
Руководитель (директор) Евдокимова Раиса Анатольевна
Телефон +7(881)1402150
Веб-сайт http://org171.pskovedu.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Романенко Дарья Владимировна 10 18.07.2002 170 Нападающий
2 Рачковская Ульяна Игоревна 10 31.12.2002 174 Нападающий
3 Половко Валерия Витальевна 10 24.12.2002 170 Защитник
4 Герладжи Ольга Олеговна 10 04.08.2002 170 Центровой
5 Башкирцева Варвара Евгеньевна 10 18.03.2002 170 Центровой
6 Гусева Полина Владимировна 10 14.01.2002 170 Нападающий
7 Евдокимова Дарья Сергеевна 8 28.03.2005 170 Разыгрывающий
8 Ульянова Виктория Александровна 10 20.08.2002 170 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ульянов Александр Владимирович 01.04.1977 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Себежская СОШ"
Евдокимова Раиса Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Себежская СОШ"
Ульянов Александр Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).