ЗАЯВКА № 13911-181 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Кемеровская область
Муниципальное образование город Новокузнецк
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Детский дом-школа №95"
Краткое название МКОУ "Детский дом-школа №95"
Адрес ул.Климасенко д.15
Руководитель (директор) Неугодников Ярослав Викторович
Телефон +7(384)3535029
Веб-сайт http://dd95.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гладков Алексей Сергеевич 10 21.01.2001 180 Центровой
2 Волков Александр Алексеевич 9 19.05.2002 175 Нападающий
3 Бикнеев Андрей Александрович 8 08.12.2003 176 Разыгрывающий
4 Лупашкин Александр Русланович 8 15.04.2004 174 Защитник
5 Быков Кирилл Максимович 8 10.02.2004 175 Защитник
6 Барамыкин Вадим Владимирович 9 30.09.2002 170 Защитник
7 Петров Максим Михайлович 9 12.02.2003 173 Защитник
8 Лысак Александр Андреевич 11 27.11.2001 180 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Трушков Дмитрий Иванович 23.07.1976 Тренер [email protected]
2 Цыганкова Инга Владимировна 22.06.1974 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Детский дом-школа №95"
Неугодников Ярослав Викторович  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "Детский дом-школа №95"
Трушков Дмитрий Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).