Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 976-9458 от 14.09.2019 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2019-2020 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Советский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ школа 170
Краткое название школа 170
Адрес Аврора 117
Руководитель (директор) Небритов Александр Александрович
Телефон +7(939)7543345
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бабенков Игорь Константинович 8 09.12.2005 170 Легкий форвард
2 Белов Владислав Романович 8 12.12.2005 170 Защитник
3 Валуйских Илья Дмитриевич 8 24.11.2005 169 Нападающий
4 Горбатовский Дмитрий Андреевич 8 04.03.2006 178 Разыгрывающий
5 Гормев Артём Александрович 8 20.09.2005 185 Тяжелый форвард
6 Дергунов Никита Андреевич 8 25.04.2005 177 Легкий форвард
7 Долидзе Илья Георгиевич 8 11.01.2005 199 Центровой
8 Елчев Даниил Сергеевич 8 10.09.2005 165 Защитник
9 Жигулин Кирилл Алексеевич 8 27.07.2005 209 Центровой
10 Карпов Олег Андреевич 8 15.01.2005 188 Тяжелый форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Небритов Александр Александрович 11.07.1993 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель школа 170
Небритов Александр Александрович  
Подпись Печать
Тренер школа 170
Небритов Александр Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).