ЗАЯВКА № 12855-7496 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Кировская область
Муниципальное образование Омутнинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 2 г. Омутнинска Кировской области
Краткое название МКОУ СОШ №2 г. Омутнинска
Адрес 612740, Российская Федерация, Кировская область, г. Омутнинск, ул. Кооперации, д. 91​
Руководитель (директор) Телицына Наталья Алексеевна
Телефон +7(335)222432
Веб-сайт http://sch2-omut.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Воронин Никита Николаевич 11 21.02.2001 176 Нападающий
2 Захаринский Вячеслав Денисович 11 29.05.2001 177 Центровой
3 Хлобыстов Артём Михайлович 11 09.04.2001 173 Защитник
4 Лусников Дмитрий Алексеевич 11 04.06.2001 164 Защитник
5 Лусников Артём Сергеевич 11 30.03.2001 170 Легкий форвард
6 Ромашов Андрей Владимирович 11 23.08.2001 178 Нападающий
7 Власов Тимофей Дмитриевич 10 29.01.2003 160 Нападающий
8 Булдаков Юрий Александрович 10 09.02.2002 176 Нападающий
9 Русских Дмитрий Сергеевич 8 17.12.2003 174 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Корзюков Валерий Юрьевич 03.01.1974 Главный тренер [email protected]
2 Меньшикова Светлана Валерьевна 30.04.1974 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ СОШ №2 г. Омутнинска
Телицына Наталья Алексеевна  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ СОШ №2 г. Омутнинска
Корзюков Валерий Юрьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).