Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 16185-266 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Демидовский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Дубровская средняя школа Демидовского района Смоленской области
Краткое название МБОУ Дубровская СШ
Адрес 216251 Демидовский ул.Школьная д.4
Руководитель (директор) Лавриненкова Наталья Николаевна
Телефон +7(481)4724317
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Яковлев Никита Александрович 10 10.11.2001 172 Разыгрывающий
2 Исаев Дмитрий Николаевич 8 18.03.2002 171 Защитник
3 Самуйлов Евгений Юрьевич 8 07.12.2003 152 Защитник
4 Иванов Павел Васильевич 7 08.09.2004 164 Центровой
5 Пепелев Кирилл Алексеевич 7 19.07.2005 151 Защитник
6 Самуйлов Вадим Юрьевич 6 18.01.2005 148 Защитник
7 Садовский Артём Викторович 6 07.06.2005 147 Защитник
8 Журило Никита Сергеевич 5 23.11.2005 140 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Леонов Павел Евгеньевич 12.11.1966 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Дубровская СШ
Лавриненкова Наталья Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Дубровская СШ
Леонов Павел Евгеньевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).