Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12809-689 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Кемеровская область
Муниципальное образование город Юрга
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение "Лицей города Юрги"
Краткое название МБОУ"Лицей города Юрги"
Адрес город Юрга 652020 ул.Кирова, 7
Руководитель (директор) Березовская Л.Г.
Телефон +7(384)5137484
Веб-сайт www.yrglicey.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Казанцев Андрей Викторович 11 28.01.2001 172 Защитник
2 Дёмин Никита Александрович 11 17.05.2001 196 Нападающий
3 Ковалев Александр Александрович 9 03.01.2003 192 Разыгрывающий
4 Малюгин Артём Игоревич 11 12.04.2001 186 Центровой
5 Семёнов Сергей Сергеевич 11 21.11.2001 189 Защитник
6 Фомин Владимир Владимирович 9 20.07.2002 175 Разыгрывающий
7 Микулич Михаил Евгеньевич 11 26.01.2001 179 Защитник
8 Чалбышев Клим Олегович 9 13.05.2003 188 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Матвеев Павел Александрович 02.03.1980 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ"Лицей города Юрги"
Березовская Л.Г.  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ"Лицей города Юрги"
Матвеев Павел Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).