ЗАЯВКА № 2149 от 22.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Юкаменский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение Засековская основная общеобразовательная школа
Краткое название МКОУ Засековская ООШ
Адрес 427682, УР, Юкаменский район, д. Засеково, ул. Школьная, 9
Руководитель (директор) Ипатова Ольга Леонидовна
Телефон +7(341)6163221
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Балтачев Линар Муратович 9 11.10.2002 182 Центровой
2 Жуйков Александр Владимирович 9 29.06.2003 179 Защитник
3 Митюков Руслан Ильфатович 8 29.06.2003 175 Защитник
4 Балтачев Динар Муратович 8 23.01.2004 177 Разыгрывающий
5 Балтачев Ринат Муратович 8 23.01.2004 178 Нападающий
6 Балтачев Рустам Дамирович 6 10.05.2006 174 Защитник
7 Балтачев Ильнар Мирсаитович 5 30.12.2006 173 Нападающий
8 Байкузин Максим Александрович 5 28.05.2006 172 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Абашев Раис Альтафович 30.04.1975 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Засековская ООШ
Ипатова Ольга Леонидовна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Засековская ООШ
Абашев Раис Альтафович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).