Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 4829 от 28.09.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ПФО

Регион	Нижегородская область

Муниципальное образование	городской округ г. Бор

Общеобразовательная организация

Полное название	Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Каликинская средняя школа
Краткое название	МБОУ Каликинская СШ
Адрес	606473 г.о.г.Бор ул.Октябрьская д.14а
Руководитель (директор)	Кусков Михаил Кузьмич
Телефон	+7(831)5938115
Веб-сайт		Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Булдин	Вадим	Вадимович	10	23.02.2002	187	Центровой
2	Дрянцев	Роман	Сергеевич	10	26.10.2002	175	Разыгрывающий
3	Кульпяков	Данила	Олегович	10	21.12.2002	178	Защитник
4	Скатов	Данила	Юрьевич	10	02.12.2002	174	Нападающий
5	Зефиров	Максим	Анатольевич	9	08.01.2004	175	Защитник
6	Могучев	Илья	Алексеевич	9	16.08.2003	184	Защитник
7	Молостов	Дмитрий	Алексеевич	9	29.11.2003	176	Нападающий
8	Пертенава	Андрей	Константинович	9	22.10.2003	178	Нападающий
9	Трофимов	Дмитрий	Игоревич	9	07.08.2003	175	Легкий форвард
10	Фомичев	Кирилл	Николаевич	9	04.09.2003	178	Защитник
11	Лотырев	Роман	Анатольевич	8	29.12.2004	176	Нападающий
12	Молчков	Ярослав	Сергеевич	8	27.02.2005	179	Защитник
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Климин Сергей Борисович	26.01.1970	Главный тренер	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МБОУ Каликинская СШ
Кусков Михаил Кузьмич	Подпись Печать

Главный тренер	МБОУ Каликинская СШ
Климин Сергей Борисович	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).