ЗАЯВКА № 12860-2612 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Псковская область
Муниципальное образование Порховский район
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Псковской области "Порховская специальная коррекционная школа-интернат
Краткое название ГБОУ Порховская школа-интернат
Адрес Псковская область город Порхов Проспект Ленина дом 2
Руководитель (директор) Рузанов Геннадий Анатольевич
Телефон +7(811)3421263
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Аксёнова Екатерина Витальевна 10 18.09.2001 169 Защитник
2 Андреева Виолетта Валерьевна 9 17.05.2003 158 Разыгрывающий
3 Лутфуллина Анжела Руслановна 9 06.02.2003 176 Центровой
4 Селезнёва Наталья Александровна 9 08.03.2003 150 Разыгрывающий
5 Ковтанюк Анастасия Анатольевна 9 08.02.2003 160 Разыгрывающий
6 Альбекова Вероника Сергеевна 8 01.01.2004 163 Центровой
7 Осипова Елизавета Сергеевна 8 04.11.2003 168 Защитник
8 Гадидеева Екатерина Денисовна 7 20.06.2004 150 Защитник
9 Кузьмина Анастасия Михайловна 8 20.04.2004 168 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Комаровская Валентина Николаевна 03.11.1966 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ Порховская школа-интернат
Рузанов Геннадий Анатольевич  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ Порховская школа-интернат
Комаровская Валентина Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).