ЗАЯВКА № 17639-4413 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Малопургинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальная Общеобразовательная Организация Средняя Общеобразовательная Школа № 1 Имени Героя Советского Союза Закира Султанова С. Малая Пурга
Краткое название МОО СОШ № 1имени Героя Советского Союза Закира Султанова С. Малая Пурга
Адрес 427820, Малопургинский, Советская, 62
Руководитель (директор) Бикшинтеева Людмила Яковлевна
Телефон +7(341)3841291
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Вахрушев Максим Дмитриевич 8 22.09.2004 151 Центровой
2 Жилин Роман Владимирович 8 20.03.2003 164 Нападающий
3 Цыгвинцев Кирилл Андреевич 8 30.03.2004 160 Центровой
4 Самсонов Иван Михайлович 8 07.01.2004 168 Защитник
5 Ларионов Иван Алексеевич 8 01.03.2004 161 Нападающий
6 Логинов Даниил Андреевич 8 14.01.2005 158 Защитник
7 Соснов Максим Борисович 8 24.02.2005 157 Разыгрывающий
8 Федоров Лев Борисович 8 25.01.2005 152 Нападающий
9 Сухов Владислав Сергеевич 8 27.04.2004 155 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Павлова Ирина Михайловна 24.01.1980 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОО СОШ № 1имени Героя Советского Союза Закира Султанова С. Малая Пурга
Бикшинтеева Людмила Яковлевна  
Подпись Печать
Главный тренер МОО СОШ № 1имени Героя Советского Союза Закира Султанова С. Малая Пурга
Павлова Ирина Михайловна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).