ЗАЯВКА № 17132-3950 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Губахинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение "Средняя Общеобразовательная Школа №14"
Краткое название МБОУ СОШ №14
Адрес 618250, г. Губаха, ул.Космонавтов 13
Руководитель (директор) Желудкова Марина Васильевна
Телефон +7(342)4848036
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Толмачев Никита Сергеевич 8 11.02.2004 164 Нападающий
2 Ефименко Антон Станиславович 8 30.01.2004 165 Центровой
3 Алексеев Илья Алексеевич 8 21.03.2004 167 Разыгрывающий
4 Басалгин Александр Дмитриевич 8 14.08.2004 160 Защитник
5 Азанов Андрей Дмитриевич 8 31.05.2005 158 Легкий форвард
6 Гарифуллин Николай Александрович 8 16.12.2004 172 Центровой
7 Лагуткин Георгий Александрович 8 10.02.2005 166 Разыгрывающий
8 Мальцев Данил Александрович 8 29.02.2004 166 Защитник
9 Гончаров Владислав Иванович 8 08.04.2006 164 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Колпакова Оксана Николаевна 17.02.1978 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №14
Желудкова Марина Васильевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ №14
Колпакова Оксана Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).