Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 8081 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Калининский район
Общеобразовательная организация
Полное название ГБОУ гимназии № 192 Калининского района Санкт–Петербурга «Брюсовская гимназия»
Краткое название ГБОУ гимназии № 192
Адрес 195271 г.Санкт-Петербург, Брюсовская ул., д.10
Руководитель (директор) Масленникова С.А.
Телефон +7 8124175381
Веб-сайт g192.spb.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Баклушина Ольга Игоревна 11 15.05.2001 165 Центровой
2 Клочкова София Анатольевна 8 22.05.2004 170 Центровой
3 Джикия Диана Тимуровна 11 02.02.2001 170 Центровой
4 Кузнецова Екатерина Ильинична 7 09.08.2005 170 Центровой
5 Баженова Светлана Владимировна 7 07.09.2005 165 Центровой
6 Гарбузова Ксения Евгеньевна 11 13.02.2002 168 Центровой
7 Голубева Ксения Александровна 8 24.05.2005 170 Центровой
8 Просолова Мария Сергеевна 11 24.03.2001 170 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Александрова Юлия Олеговна 04.01.1987 Главный тренер [email protected]
2 Гальченко Ирина Алексеевна 04.04.1969 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ гимназии № 192
Масленникова С.А.  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ гимназии № 192
Александрова Юлия Олеговна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).