Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 7477 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Калининский район
Общеобразовательная организация
Полное название ГБОУ гимназии № 192 Калининского района Санкт–Петербурга «Брюсовская гимназия»
Краткое название ГБОУ гимназии № 192
Адрес 195271 г.Санкт-Петербург, Брюсовская ул., д.10
Руководитель (директор) Масленникова С.А.
Телефон +7 8124175381
Веб-сайт g192.spb.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Терехов Валентин Александрович 11 15.11.2001 175 Центровой
2 Гвилия Вахтанг Мамукович 10 25.04.2002 175 Центровой
3 Емельянов Артем Сергеевич 10 13.01.2002 180 Центровой
4 Фомин Александр Дмитриевич 10 14.08.2002 170 Центровой
5 Альтерман Илья Кириллович 10 01.08.2003 170 Центровой
6 Генович Павел Денисович 8 09.01.2004 175 Центровой
7 Ксюнин Георгий Владимирович 8 01.11.2003 165 Центровой
8 Семихин Александр Юрьевич 8 02.06.2004 165 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Александрова Юлия Олеговна 04.01.1987 Главный тренер [email protected]
2 Иванова Валентина Ивановна 28.02.1955 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ гимназии № 192
Масленникова С.А.  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ гимназии № 192
Александрова Юлия Олеговна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).