ЗАЯВКА № 14610-8878 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Первомайский район города Ижевска
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №65"
Краткое название МБОУ СОШ №65
Адрес УР, г.Ижевск, ул.Щедрина, 1
Руководитель (директор) Фефилов Павел Николаевич
Телефон +7(341)2506011
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Николаев Арсений Алексеевич 9 11.01.2003 172 Центровой
2 Балобанов Михаил Владимирович 9 06.10.2003 170 Нападающий
3 Бронников Константин Андреевич 11 04.08.2001 173 Центровой
4 Гонцов Антон Михайлович 11 20.06.2001 174 Защитник
5 Двойничков Владимир Константинович 8 20.10.2003 177 Защитник
6 Стрелков Тимофей Аркадьевич 8 27.11.2003 170 Центровой
7 Шутов Константин Владимирович 10 27.12.2002 175 Нападающий
8 Кобилов Кодирали Урунбекович 10 21.03.2002 167 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Охотникова Надежда Валерьевна 04.09.1972 Тренер [email protected]
2 Ермачев Александр Иванович 11.01.1968 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №65
Фефилов Павел Николаевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №65
Охотникова Надежда Валерьевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).