ЗАЯВКА № 7325 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Сызранский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области основная общеобразовательная школа с.Жемковка муниципального района Сызранский Самарской области
Краткое название ГБОУ ООШ с.Жемковка
Адрес 446061 Самарская область Сызранский район село Жемковка улица Победы,30
Руководитель (директор) Левичева Наталья Николаевна
Телефон +7(846)4930245
Веб-сайт http://school-z.minobr63.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Корешков Павел Александрович 9 14.03.2003 175 Центровой
2 Зайцев Максим Александрович 7 28.07.2005 155 Разыгрывающий
3 Краснов Рустам Саидович 7 09.05.2004 160 Разыгрывающий
4 Алексеев Данила Андреевич 8 04.11.2004 185 Центровой
5 Варламов Илья Игоревич 8 10.04.2004 180 Центровой
6 Ходаков Илья Андреевич 8 05.12.2004 180 Нападающий
7 Хохлов Николай Вячеславович 8 05.02.2005 160 Нападающий
8 Сидельников Алексей Максимович 8 11.05.2004 160 Легкий форвард
9 Николаев Николай Николаевич 9 06.04.2003 155 Легкий форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Юсупова Елена Григорьевна 11.08.1984 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ ООШ с.Жемковка
Левичева Наталья Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ ООШ с.Жемковка
Юсупова Елена Григорьевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).