ЗАЯВКА № 15975-295 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Кировский район
Общеобразовательная организация
Полное название Средняя общеобразовательная школа № 96 им. П.П. Мочалова
Краткое название МБОУ школа №96
Адрес ул.Гвардейская 22
Руководитель (директор) Дубаева Светлана Владимировна
Телефон +7(846)9318770
Веб-сайт http://samschool96.ucoz.ru/index/shkola_im_mochalova/0-4 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сорочайкина Анна Александровна 7 20.03.2005 170 Разыгрывающий
2 Сенькевич Анастасия Владимировна 6 10.05.2006 164 Легкий форвард
3 Башмакова Злата Олеговна 5 10.03.2006 168 Защитник
4 Дегтярева София Алексеевна 7 23.08.2005 168 Легкий форвард
5 Березина Алена Игоревна 6 08.09.2006 164 Легкий форвард
6 Варжапетян Нелли Гаевна 6 12.05.2006 164 Тяжелый форвард
7 Курчугина Анна Сергеевна 6 28.08.2006 168 Защитник
8 Рзаева Эльмира Ниджат Кызы 6 09.06.2006 162 Центровой
9 Градчина Татьяна Викторовна 6 08.05.2006 166 Центровой
10 Зиновьева Валерия Витальевна 8 18.10.2004 165 Легкий форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Перескокова Кристина Александровна 11.07.1995 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ школа №96
Дубаева Светлана Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ школа №96
Перескокова Кристина Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).