ЗАЯВКА № 17149-3210 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Верещагинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Верещагинская санаторная школа-интернат для детей, нуждающихся в длительном лечении"
Краткое название МБОУ "ВСШИ"
Адрес 617120, улица Пролетарская, дом 45
Руководитель (директор) Макарова Ирина Владимировна
Телефон +7(342)5433401
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Клементьева Дарья Николаевна 8 10.03.2004 152 Разыгрывающий
2 Топина Анна Сергеевна 8 21.06.2004 166 Защитник
3 Тиунова Ксения Андреевна 8 16.04.2004 170 Защитник
4 Неганова Вероника Антоновна 8 26.11.2004 164 Нападающий
5 Волоскова Алина Андреевна 8 23.09.2004 170 Центровой
6 Шатрова Эльвира Геннадьевна 8 31.10.2004 163 Защитник
7 Баженова Анна Александровна 8 04.03.2004 160 Разыгрывающий
8 Носкова Дарья Евгеньевна 7 25.06.2005 156 Защитник
9 Безгодова Виктория Алексеевна 7 04.02.2005 157 Разыгрывающий
10 Ваулина Дарья Игоревна 7 01.06.2005 161 Разыгрывающий
11 Кутявина Юлия Михайловна 7 23.11.2005 152 Нападающий
12 Пермякова Наталья Владимировна 8 11.04.2004 160 Центровой
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Завьялов Виталий Николаевич 28.12.1976 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "ВСШИ"
Макарова Ирина Владимировна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ "ВСШИ"
Завьялов Виталий Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).