ЗАЯВКА № 17348-9280 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Мурманская область
Муниципальное образование ЗАТО город Заозёрск
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа № 289 с углубленным изучением отдельных предметов».
Краткое название МОУ СОШ № 289.
Адрес 184310, Мурманская область, г. Заозерск, улица Мира, дом 5А.
Руководитель (директор) Кондратенко Ирина Владимировна
Телефон +7(815)5632603
Веб-сайт школа289.рф Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Калашник Матвей Юрьевич 11 14.08.2001 184 Нападающий
2 Шмаров Даниил Дмитриевич 11 08.05.2001 164 Центровой
3 Пуцков Андрей Вадимович 11 02.01.2001 186 Разыгрывающий
4 Швецов Арслан Максимович 11 15.10.2001 175 Легкий форвард
5 Зотов Артём Анатольевич 11 10.12.2001 171 Центровой
6 Красицкий Дмитрий Олегович 11 28.09.2001 170 Защитник
7 Кислов Данила Дмитриевич 11 03.08.2001 169 Нападающий
8 Тютин Артём Эдуардович 11 23.01.2001 180 Защитник
9 Куцеволов Станислав Юрьевич 11 21.08.2001 182 Защитник
10 Никитин Виталий Дмитриевич 9 15.03.2003 175 Защитник
11 Талпышкин Никита Денисович 9 21.08.2003 183 Нападающий
12 Якинец Владислав Русланович 9 29.04.2003 169 Центровой
13 Гайдеров Ярослав Игоревич 8 30.10.2004 169 Нападающий
14 Михайлик Антон Денисович 8 26.03.2004 181 Нападающий
15 Михайлик Максим Денисович 8 26.03.2004 181 Нападающий
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Новохацкая Александра Андреевна 02.11.1987 Помощник тренера [email protected]
2 Никитина Мария Анатольевна 24.04.1979 Помощник тренера [email protected]
3 Захарченко Ольга Геннадьевна 20.01.1990 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ № 289.
Кондратенко Ирина Владимировна  
Подпись Печать
Помощник тренера МОУ СОШ № 289.
Новохацкая Александра Андреевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).