ЗАЯВКА № 17991-1109 от 15.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Вологодская область
Муниципальное образование Вологодский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное образовательное учреждение "Центр образования №23 "Созвучие"
Краткое название МОУ"ЦО№23Созвучие"
Адрес Козленская 99
Руководитель (директор) Ягненкова Анна Леонидовна
Телефон +7(172)751757
Веб-сайт s10022.edu35.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Казаков Александр Александрович 11 02.07.2001 175 Защитник
2 Белов Алексей Николаевич 10 12.09.2002 172 Защитник
3 Полозок Матвей Сергеевич 11 23.06.2001 166 Защитник
4 Сеструхин Егор Сергеевич 11 22.02.2001 177 Защитник
5 Шиловский Родион Михайлович 7 07.02.2005 162 Защитник
6 Истомин Никита Михайлович 9 06.04.2004 176 Защитник
7 Тимофеев Роман Александрович 9 26.09.2002 182 Защитник
8 Бахорин Сергей Денисович 9 17.02.2003 182 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лазаревич Виталий Валерьевич 11.07.1993 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ"ЦО№23Созвучие"
Ягненкова Анна Леонидовна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ"ЦО№23Созвучие"
Лазаревич Виталий Валерьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).