Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 11559 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Новоуральский»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение "Школа-интернат №53"
Краткое название МАОУ "Школа-интернат №53"
Адрес 624130 Чурина 16/1
Руководитель (директор) Титов Евгений Вячеславоич
Телефон +7(343)7044601
Веб-сайт maosh-53ngo.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Налимов Кирилл Евгеньевич 10 24.11.2002 181 Защитник
2 Берсенёв Илья Андреевич 10 01.08.2002 182 Центровой
3 Малков Кирилл Александрович 11 16.05.2001 185 Центровой
4 Малков Степан Александрович 9 03.01.2003 175 Нападающий
5 Петров Руслан Юрьевич 9 21.02.2003 180 Защитник
6 Потоптаев Максим Сергеевич 9 24.10.2002 179 Разыгрывающий
7 Шавин Иван Леонидович 9 24.07.2003 185 Легкий форвард
8 Перин Никита Владимирович 9 21.02.2003 180 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шельпяков Валерий Павлович 01.04.1965 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ "Школа-интернат №53"
Титов Евгений Вячеславоич  
Подпись Печать
Тренер МАОУ "Школа-интернат №53"
Шельпяков Валерий Павлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).