ЗАЯВКА № 1 от 31.08.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Городищенский район
Общеобразовательная организация
Полное название филиал муниципального общеобразовательного учреждения средней общеобразовательной школы города Городище основная общеобразовательная школа села Русский Ишим
Краткое название филиал МБОУ СОШ г. Городище ООШ с. Русский Ишим
Адрес Пензенская область Городищенский район с. Русский Ишим ул. Молодёжная,1А
Руководитель (директор) Лукина Марина Николаевна
Телефон +7(927)0941083
Веб-сайт http://ishim64.jimdo.com Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Дашкин Марат Юсефович 8 24.03.2004 164 Центровой
2 Потёмин Никита Андреевич 8 29.04.2004 165 Легкий форвард
3 Динисенко Алексей Витальевич 7 04.04.2006 156 Защитник
4 Касынкин Константин Дмитриевич 7 21.02.2006 152 Нападающий
5 Климов Никита Иванович 6 17.10.2006 165 Центровой
6 Ёгин Александр Олегович 6 09.01.2005 158 Тяжелый форвард
7 Месяцев Кирилл Станиславович 6 10.08.2006 154 Центровой
8 Шептулин Фёдор Алексеевич 8 06.04.2005 158 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тимошкина Марина Александровна 23.11.1967 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель филиал МБОУ СОШ г. Городище ООШ с. Русский Ишим
Лукина Марина Николаевна  
Подпись Печать
Тренер филиал МБОУ СОШ г. Городище ООШ с. Русский Ишим
Тимошкина Марина Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).