ЗАЯВКА № 8146 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Вышневолоцкий район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное бюджетное учреждение Вышневолоцкого района "Академическая средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МОБУ "Академическая СОШ"
Адрес 171105 Тверская область, Вышневолоцкий район, поселок Академический, улица Октябрьская, дом 19-А
Руководитель (директор) Кузьмин Евгений Викторович
Телефон +7(904)3549051
Веб-сайт http://akademschool11.1class.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Денисов Дмитрий Витальевич 8 13.08.2004 165 Центровой
2 Кудрявцев Никита Андреевич 8 04.08.2004 165 Легкий форвард
3 Корунчак Егор Александрович 8 19.10.2003 175 Защитник
4 Кирсанов Александр Иванович 8 13.03.2004 175 Защитник
5 Малинин Ярослав Андреевич 8 11.02.2005 170 Нападающий
6 Лукин Николай Александрович 8 13.02.2005 175 Нападающий
7 Петров Денис Алексеевич 8 09.03.2004 170 Тяжелый форвард
8 Чернышов Иван Денисович 8 03.09.2004 170 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Алексеев Алексей Дмитриевич 07.01.1975 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОБУ "Академическая СОШ"
Кузьмин Евгений Викторович  
Подпись Печать
Главный тренер МОБУ "Академическая СОШ"
Алексеев Алексей Дмитриевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).