ЗАЯВКА № 12358-513 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Республика Карелия
Муниципальное образование город Петрозаводск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Гимназия №17 им. П. О. Коргана" Петрозаводск
Краткое название Гимназия №17
Адрес г. Петрозаводск ул. Дзержинского, 38
Руководитель (директор) Вострякова Людмила Анатольевна
Телефон +7(814)2768156
Веб-сайт http://sch17petrozavodsk.narod.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Инюткин Семен Андреевич 11 15.02.2001 175 Разыгрывающий
2 Кирилловский Иван Сергеевич 7 06.02.2005 175 Центровой
3 Гравченков Иван Владиславович 9 04.09.2003 170 Защитник
4 Виролайнен Илья Евгеньевич 9 11.08.2003 180 Защитник
5 Евстюнин Иван Александрович 9 23.01.2003 170 Центровой
6 Морозов Семён Ильич 8 16.05.2004 165 Защитник
7 Шишков Руслан Игоревич 8 06.12.2003 175 Центровой
8 Беляев Кирилл Дмитриевич 7 26.03.2004 165 Разыгрывающий
9 Логинов Илья Сергеевич 9 26.05.2002 175 Защитник
10 Беляев Семен Алекчсеевич 6 14.03.2006 167 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Анищенко Елена Николаевна 28.04.1986 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Гимназия №17
Вострякова Людмила Анатольевна  
Подпись Печать
Помощник тренера Гимназия №17
Анищенко Елена Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).