ЗАЯВКА № 17567-108 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Саратовская область
Муниципальное образование Ивантеевский район
Общеобразовательная организация
Полное название МОУ "Гимназия с. Ивантеевка, Ивантеевского района, Саратовской области"
Краткое название МОУ "Гимназия с. Ивантеевка"
Адрес 413950 Саратовская область,Иватеевский район,с.Ивантеевка,улица Строителей ,16
Руководитель (директор) Джавадова Наталья Валерьевна
Телефон +7(845)7951002
Веб-сайт http://iv-gim.edusite.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Хвалин Вадим Дмитриевич 10 14.02.2003 175 Нападающий
2 Кондрашов Семен Олегович 11 04.05.2001 177 Нападающий
3 Безгрешнов Даниил Вадимович 11 27.07.2001 177 Центровой
4 Клопов Максим Андреевич 11 15.11.2001 179 Нападающий
5 Нурмухаметов Марат Камильевич 11 04.02.2002 178 Защитник
6 Путинцев Егор Дмитриевич 11 13.12.2001 168 Разыгрывающий
7 Мысник Иван Анатольевич 10 02.03.2002 170 Разыгрывающий
8 Астраханцев Дмитрий Александрович 11 08.11.2001 183 Нападающий
9 Тута Владимир Сергеевич 9 25.10.2003 180 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тарасов Александр Викторович 31.05.1976 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "Гимназия с. Ивантеевка"
Джавадова Наталья Валерьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ "Гимназия с. Ивантеевка"
Тарасов Александр Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).