Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 11298 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Название клуба ШБК «Бригантина»
Муниципальное образование Город Самара Советский район
Населенный пункт город г.о.самара
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Школа № 22 г.о.Самара"
Краткое название МБОУ Школа № 22 г.о.Самара
Адрес Самара, ул. Артёмовская 50
Руководитель (директор) Лукоянов Евгений Николаевич
Телефон +7(846)2621445
Веб-сайт school22samara.ru
Адрес e-mail
scn22@yandex.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сысоев Василий Алексеевич 10 26.01.2002 176 Разыгрывающий
2 Купцов Глеб Сергеевич 11 13.09.2001 175 Нападающий
3 Рзаев Эльвин Джабир Оглы 10 21.02.2002 170 Нападающий
4 Ванин Егор Владимирович 10 04.09.2002 168 Нападающий
5 Баловнев Владислав Евгеньевич 8 02.11.2004 170 Защитник
6 Мирошниченко Алексей Сергееви 11 13.05.2001 200 Центровой
7 Писарев Александр Сергеевич 8 03.04.2004 172 Защитник
8 Данилин Александр Сергеевич 9 08.02.2003 177 Защитник
9 Куприянов Михаил Васильевич 8 16.11.2004 172 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Заводчиков Анатолий Иванович 13.12.1944 Тренер +7(927)6009239 scn22@yandex.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) МБОУ Школа № 22 г.о.Самара
Лукоянов Евгений Николаевич
Подпись
Печать
(учитель ФК) МБОУ Школа № 22 г.о.Самара

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).