Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 11298 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Советский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Школа № 22 г.о.Самара"
Краткое название МБОУ Школа № 22 г.о.Самара
Адрес Самара, ул. Артёмовская 50
Руководитель (директор) Лукоянов Евгений Николаевич
Телефон +7(846)2621445
Веб-сайт school22samara.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мирошниченко Алексей Сергееви 11 13.05.2001 200 Центровой
2 Купцов Глеб Сергеевич 11 13.09.2001 175 Нападающий
3 Рзаев Эльвин Джабир Оглы 10 21.02.2002 170 Нападающий
4 Ванин Егор Владимирович 10 04.09.2002 168 Нападающий
5 Баловнев Владислав Евгеньевич 8 02.11.2004 170 Защитник
6 Сысоев Василий Алексеевич 10 26.01.2002 176 Разыгрывающий
7 Писарев Александр Сергеевич 8 03.04.2004 172 Защитник
8 Данилин Александр Сергеевич 9 08.02.2003 177 Защитник
9 Куприянов Михаил Васильевич 8 16.11.2004 172 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Заводчиков Анатолий Иванович 13.12.1944 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Школа № 22 г.о.Самара
Лукоянов Евгений Николаевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Школа № 22 г.о.Самара
Заводчиков Анатолий Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).