ЗАЯВКА № 16513-4989 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Цильнинский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное общеобразовательное учреждение Цильнинская средняя школа муниципального образования "Цильнинский район" Ульяновской области
Краткое название МОУ Цильнинская СШ
Адрес 433600 РФ,Ульяновская область,Цильнинский район,р.п.Цильна,ул.Олега Кошевого, д.5
Руководитель (директор) Чуносов Евгений Юрьевич
Телефон +7(842)4531180
Веб-сайт http://zilna-shkola.3dn.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Самойлин Иван Евгеньевич 9 02.02.2004 170 Защитник
2 Никитин Александр Павлович 9 13.09.2003 170 Нападающий
3 Манушкин Александр Сергеевич 9 23.04.2003 165 Нападающий
4 Распопин Николай Владимирович 8 10.07.2004 165 Защитник
5 Захаров Вадим Вячеславович 9 12.03.2003 170 Защитник
6 Саксонов Артур Юрьевич 11 20.04.2001 170 Разыгрывающий
7 Афиятуллин Ринат Фанисович 10 18.06.2002 168 Нападающий
8 Шубин Артем Валериевич 10 15.06.2002 186 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Дерябин Иван Васильевич 16.07.1963 Главный тренер [email protected]
2 Цыганцов Максим Владимирович 17.07.1991 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Цильнинская СШ
Чуносов Евгений Юрьевич  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ Цильнинская СШ
Дерябин Иван Васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).