ЗАЯВКА № 11661 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Ленинградская область
Муниципальное образование Подпорожский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Винницкая средняя общеобразовательная школа-интернат"
Краткое название МБОУ "Винницкая школа-интернат"
Адрес с. Винницы, ул. Советская, д.70
Руководитель (директор) Прокачёва Галина Анатольевна
Телефон +7(813)6545150
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Куликов Сергей Исмаилович 7 07.08.2005 162 Защитник
2 Маймистов Арсений Григорьевич 7 14.09.2005 157 Нападающий
3 Моисеев Илья Александрович 7 22.06.2005 176 Нападающий
4 Сергеев Евгений Витальевич 8 28.04.2004 168 Защитник
5 Грищенков Павел Николаевич 8 27.11.2003 180 Защитник
6 Анхимов Матвей Васильевич 7 17.10.2004 153 Защитник
7 Борисов Максим Александрович 9 24.08.2003 180 Разыгрывающий
8 Борисов Кирилл Викторович 6 17.08.2006 170 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Стафеева Ирина Викторовна 03.05.1966 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Винницкая школа-интернат"
Прокачёва Галина Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Винницкая школа-интернат"
Стафеева Ирина Викторовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).