ЗАЯВКА № 16343-8499 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Амурская область
Муниципальное образование Город Благовещенск
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное образовательное учреждение "Школа №23 г. Благовещенска"
Краткое название МБОУ "Школа №23 г. Благовещенска
Адрес 675018, Амурская обл.,г. Благовещенск , Моховая падь, ДОС 23
Руководитель (директор) Ващук Раиса Сергеевна
Телефон +7(416)441388
Веб-сайт http://school23.obrblag.info Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шиманович Владислав Владимирович 9 22.01.2004 178 Защитник
2 Собкин Алексей Андреевич 9 24.02.2004 168 Защитник
3 Жариков Антон Юрьевич 9 27.04.2003 173 Защитник
4 Чеснаков Степан Игоревич 9 20.08.2003 174 Разыгрывающий
5 Ермаков Илья Валерьевич 9 31.07.2003 170 Нападающий
6 Продченко Матвей Романович 9 12.08.2002 175 Центровой
7 Бражников Илья Сергеевич 10 23.07.2002 172 Нападающий
8 Бочкевич Николай Алексеевич 11 20.11.2001 183 Защитник
9 Хлебников Артем Андреевич 10 13.10.2002 182 Разыгрывающий
10 Панченко Евгений Олегович 10 23.03.2002 185 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Черненко Любовь Георгиевна 17.01.1950 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Школа №23 г. Благовещенска
Ващук Раиса Сергеевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Школа №23 г. Благовещенска
Черненко Любовь Георгиевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).