ЗАЯВКА № 15838-930 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Бологовский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение Средняя Общеобразовательная Школа №1 ЗАТО Озерный
Краткое название МБОУ СОШ №1
Адрес 171090 Россия, Тверская Область, Пгт Озерный, Ул. Победы, Д.1
Руководитель (директор) Торопчина Ирина Генадьевна
Телефон +7(482)3842409
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кузьмин Максим Витальевич 9 05.03.2003 185 Центровой
2 Саврий Антон Николаевич 10 27.04.2002 175 Разыгрывающий
3 Ермаков Алексей Сергеевич 11 11.06.2001 182 Защитник
4 Круглов Артем Викторович 11 24.03.2001 180 Нападающий
5 Кутузов Никита Алексеевич 11 03.10.2001 180 Разыгрывающий
6 Шпаковский Даниил Романович 11 19.03.2002 181 Защитник
7 Петров Валерий Владимерович 11 03.05.2001 189 Центровой
8 Жарков Дмитрий Сергеевич 11 15.06.2001 177 Нападающий
9 Мазур Никита Сергеевич 8 17.01.2005 178 Защитник
10 Шпаковксий Евгений Романович 7 21.07.2005 174 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сыч Артем Сергеевич 01.06.1993 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №1
Торопчина Ирина Генадьевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №1
Сыч Артем Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).