ЗАЯВКА № 14084-5190 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Полевской»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учереждение Полевского Городского Округа "Средняя Общеобразовательная Школа Села Полдневая"
Краткое название МБОУ ПГО "СОШ Села Полдневая"
Адрес , Свердловская область, г. Полевской,с. Полдневая, ул. М.Горького, д. 10
Руководитель (директор) Батина Тамара Георгиевна
Телефон +7(834)3502821
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Турсунов Дильшод Обиджонович 11 13.01.2001 175 Нападающий
2 Викулов Никита Сергеевич 8 07.10.2004 160 Нападающий
3 Иванов Владислав Валерьвич 10 07.10.2002 168 Центровой
4 Кочнев Федор Олегович 10 07.10.2002 168 Легкий форвард
5 Мерзляков Кирилл Олегович 9 08.07.2003 162 Нападающий
6 Привалов Семен Александрович 11 08.01.2002 178 Защитник
7 Кириченко Алексей Валерьевич 8 18.02.2002 168 Разыгрывающий
8 Забегаев Сергей Владимирович 8 18.07.2003 170 Защитник
9 Хадмулин Руслан Радикович 8 24.06.2004 168 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Хаматханов Азат Эльвирович 29.08.1993 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ПГО "СОШ Села Полдневая"
Батина Тамара Георгиевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ ПГО "СОШ Села Полдневая"
Хаматханов Азат Эльвирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).