ЗАЯВКА № 14776-513 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Республика Карелия
Муниципальное образование город Петрозаводск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Петрозаводского городского округа «Лицей № 1»
Краткое название «Лицей № 1»
Адрес 185014 г. Петрозаводск, ул. Берёзовая аллея, 42.
Руководитель (директор) Гуденко Анжелика Витальевна
Телефон +7(814)2750270
Веб-сайт http://www.lyceum1.net/index.php?categoryid=129 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Балабаев Максим Александрович 11 15.05.2001 183 Защитник
2 Ефремов Владислав Максимович 11 12.05.2001 181 Нападающий
3 Федоров Роман Генадьевич 11 11.08.2001 165 Защитник
4 Соколов Дмитрий Михайлович 9 28.11.2003 173 Разыгрывающий
5 Чорголиани Шалва Роминович 10 13.12.2001 193 Центровой
6 Чорголиани Георгий Роминович 10 12.03.2002 181 Защитник
7 Левицкий Никита Валерьевич 7 31.05.2004 174 Защитник
8 Шувалов Егор Николаевич 7 05.04.2004 163 Разыгрывающий
9 Тепляков Станислав Борисович 7 05.05.2004 164 Защитник
10 Екименко Лев Валерьевич 11 21.02.2001 187 Центровой
11 Ерошкин Лев Ильич 7 28.01.2005 190 Центровой
12 Миронов Никита Алексеевич 7 04.11.2005 171 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Торонен Олег Валерьевич 17.02.1975 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель «Лицей № 1»
Гуденко Анжелика Витальевна  
Подпись Печать
Главный тренер «Лицей № 1»
Торонен Олег Валерьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).