ЗАЯВКА № 14974-8935 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Республика Мордовия
Муниципальное образование Лямбирский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение МОУ "Берсеневская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МОУ "Берсеневская СОШ"
Адрес 431520 Республика Мордовия, Лямбирский район, село Берсеневка, ул.Пролетарская, д.15
Руководитель (директор) Кузнецова Людмила Андреевна
Телефон +7(834)4128634
Веб-сайт http://berlmb.schoolrm.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пьянзов Михаил Анатольевич 8 23.01.2005 177 Нападающий
2 Игумнов Вадим Евгеньевич 8 16.04.2005 172 Нападающий
3 Киреев Денис Анатольевич 8 13.01.2005 160 Защитник
4 Киреев Данила Анатольевич 8 13.01.2005 160 Защитник
5 Исайкин Петр Александрович 8 16.10.2004 175 Защитник
6 Юртаев Иван Витальевич 8 12.02.2005 176 Нападающий
7 Столбняков Аркадий Денисович 9 31.07.2003 176 Центровой
8 Николаев Алексей Алексеевич 9 22.05.2003 175 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чегин Владимир Васильевич 06.04.1964 Тренер [email protected]
2 Мишкин Валерий Васильевич 23.10.1971 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "Берсеневская СОШ"
Кузнецова Людмила Андреевна  
Подпись Печать
Тренер МОУ "Берсеневская СОШ"
Чегин Владимир Васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).