ЗАЯВКА № 4052 от 27.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Республика Алтай
Муниципальное образование Город Горно-Алтайск
Общеобразовательная организация
Полное название КОУ РА "Школа-интернат для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, имени Г.К. Жукова"
Краткое название Школа-интернат им. Г.К. Жукова
Адрес Горно-Алтайск, проспект Коммунистический, 113
Руководитель (директор) Затеев Виктор Геннадьевич
Телефон +7(388)226483
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Куликов Александр Валерьевич 10 10.09.2001 175 Защитник
2 Дугашев Сергей Сергеевич 11 08.12.2000 167 Нападающий
3 Чабачаков Денис Николаевич 10 21.03.2002 163 Защитник
4 Фролов Кирилл Александрович 11 20.04.2001 183 Нападающий
5 Гришенков Николай Викторович 11 19.12.2001 178 Защитник
6 Кудрявцев Евгений Валерьевич 10 24.08.2002 176 Центровой
7 Шанданов Амыр Санаа Анатольевич 11 24.02.2002 170 Центровой
8 Деркач Сергей Евгеньевич 9 19.06.2003 159 Защитник
9 Таныгин Владимир Александрович 9 03.06.2003 160 Нападающий
10 Мышелдаев Константин Михайлович 9 30.04.2002 174 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Пушкинов Юрий Дмитриевич 13.08.1950 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Школа-интернат им. Г.К. Жукова
Затеев Виктор Геннадьевич  
Подпись Печать
Тренер Школа-интернат им. Г.К. Жукова
Пушкинов Юрий Дмитриевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).