ЗАЯВКА № 14529-7667 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Советский район города Иваново
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "СРЕДНЯЯ ШКОЛА № 65"
Краткое название МБОУ "СШ № 65"
Адрес 153045 Г. ИВАНОВО, УЛ. ШУВАНДИНОЙ, Д.95
Руководитель (директор) СТЕПОВИЧ ВАСИЛИЙ АДОЛЬФОВИЧ
Телефон +7(493)2336227
Веб-сайт HTTP://SCHOOL65.IVEDU,RU/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Емельчикова Ксения Валерьевна 10 20.09.2002 165 Разыгрывающий
2 Воробьева Екатерина Максимовна 10 09.11.2001 175 Центровой
3 Ермина Татьяна Анатольевна 10 05.07.2002 169 Тяжелый форвард
4 Таджаддинова Фатима Маис кызы 10 21.10.2000 175 Защитник
5 Шабунина Виктория Ильинична 10 20.03.2002 164 Защитник
6 Детинина Анастасия Сергеевна 11 22.04.2001 180 Центровой
7 Прошкина Диана Анатольевна 11 18.02.2001 165 Нападающий
8 Кадочникова Виктория Александровна 11 11.01.2001 160 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чаплыгина Ирина Витальевна 12.10.1974 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СШ № 65"
СТЕПОВИЧ ВАСИЛИЙ АДОЛЬФОВИЧ  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "СШ № 65"
Чаплыгина Ирина Витальевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).